www.nobelclinic.no

Helseskjema

Navn: *
Adresse:
Postnr/sted: *
E-post: *
Telefon:
Telefon arb.:
Mobil:
Yrke: *
Fødselsdato: * (dag.måned.år)	. .
Hvilken behandling ønskes? * Ansiktsløft Brystoperasjon Maveplastikk Øyelokk Neseplastikk Fettsuging/figurforming Laserbehandling Annen operasjon, spesifisèr

Fordi vi skal ha mulighet å gi deg optimal behandling på en trygg måte trenger vi informasjon om deg og din helse:
Kjønn: * Mann Kvinne
Høyde (cm): *
Vekt (kg): *

Har du eller har du tidligere hatt følgende sykdommer/symptomer?

Høyt blodtrykk: * Nei Ja
Hjertesykdommer: * Nei Ja
Lungesykdommer: * Nei Ja
Røyker du: * Nei Ja
Får du tung pust ved gang i trapper 3 etasjer: * Nei Ja
Snorker du eller har du pustestopp når du sover/søvnapnè: Nei Ja
Endokrin sykdom ( f eks Diabetes Mellitus, stoffskifte): * Nei Ja
Leversykdom: * Nei Ja
Nyresykdom: * Nei Ja
Ledd/muskelsykdom/symptom/ nakkeproblemer: * Nei Ja
Problem med kjeveledd/gapeevne: * Nei Ja
Har du løse tenner/gebiss/ implantater: * Nei Ja
Neurologisk sykdom: * Nei Ja
Problemer med spiserør, mave, tarmkanalen: Nei Ja
Psykiske problemer/sykdommer: * Nei Ja
Hyppige eller alvorlige infeksjoner/smittefarlig sykdom: * Nei Ja
Hudproblemer eller hudsykdom: * Nei Ja
Er du lettblødende: * Nei Ja
Er du tidligere operert eller hatt narkose: * Nei Ja
Bruker du regelmessig medsiner eller naturpreparater: Ett preparat per linje. f.eks AlbylE 75mgx1
Er du allergisk: * Nei Ja
Har du tilleggsopplysninger eller er det noe annet om helse eller sykdom du synes vi trenger å vite:
Navn og telefonnummer på pårørende:

Tusen takk! Denne informasjonen hjelper oss å gi deg en god og trygg behandling!

Til toppen